Como funciona o maior órgão de investigação de acidentes aéreos do mundo

Em 1967, o Congresso dos Estados Unidos resolveu consolidar todas as agências responsáveis pelo transporte humano e de bens dentro de seu novo Departamento de Transportes, estabelecendo o NTSB como uma agência independente. Ao criar o NTSB, o Congresso pretendia que uma única organização, com uma missão bem definida, poderia prporcionar – com maior eficiência - um nível maior de segurança ao sistema de transportes do país, do que agências individuais de diferentes modais operando separadamente. Desde então, o NTSB – para a surpresa de muitos – também investiga acidentes que fogem do âmbito da aviação, como ocorrências em rodovias, ferrovias, em cursos d’água, mares e dutos para a condução de água, óleo e outros produtos gasosos ou líquidos. 

Em 1966, o Congresso ampliou os encargos do NTSB, com a assistência às famílias das vítimas de acidentes aéreos, mais tarde estendida a outros modais de transporte. Em 1974, os parlamentares norte-americanos reestabeleceram o NTSB como uma entidade totalmente separada do Departamento dos Transportes, embora destituída de autoridade para regular, financiar ou se envolver diretamente na operação de qualquer modal de transporte. Cabe ao órgão investigar e fazer recomendações de caráter puramente objetivo.

Em agosto de 2003, o Conselho inaugurou o Campus NTSB de Virginia da Universidade George Washington que, em 2006, passou a se chamar Centro de Treinamento NTSB para melhor definir sua importante missão de reciclagem e formação de seus futuros quadros de colaboradores.

Prontidão 24 horas 

Desde sua implementação, o NTSB já investigou mais de 132.000 acidentes aéreos e milhares de acidentes de transporte terrestre. De prontidão nas 24 horas dos 365 dias de cada ano, os investigadores do NTSB viajam para todos os pontos do território dos EUA e do restante do mundo concentrando-se em acidentes relevantes, produzindo relatórios confiáveis e recomendações de segurança, tendo um objetivo principal: garantir que a natureza do acidente em questão jamais se repita. Até o momento, o NTSB emitiu mais de 13.000 recomendações de segurança a mais de 2.500 destinatários.

Como o NTSB não tem autoridade formal para regulamentar a indústria do transporte, sua eficiência depende exclusivamente de sua reputação na condução de investigações completas, precisas e independentes, elaborando recomendações oportunas e altamente confiáveis em benefício da segurança de voo. 

Investigação: arte e ciência

A investigação de acidentes pode ser considerada uma combinação da arte com a ciência. Testes de materiais em laboratório, modos de falha, análises de amostras etc. são processos científicos que fornecem dados úteis. Mas quais itens devem ser testados? Pode-se querer testar tudo, mas mesmo se fosse possível transportar o avião inteiro para o laboratório, não se descobriria muito mais sobre “o que” aconteceu com ele quando confrontado com o “porquê”dos motivos que causaram o acidente.

O laboratório pode, por exemplo, descobrir que uma peça falhou por fadiga mas... Por quê? É necessário um trabalho de detetive para determinar se ela foi mal projetada, não teve manutenção adequada ou “abusada” para formar uma pequena fissura inicial que não observada ou pior, não atendida, embora detectada.

São agregadas inúmeras explicações plausíveis a estas poucas opções: o projeto ou fabricação da peça são questionáveis devido à deficiência da mão de obra, ou organização no fabricante? Ou existe um problema local de manutenção devido à iluminação, equipamento inadequado ou prazos de entrega? Existe uma cultura de indiferença com relação a manutenção de padrões e de qualidade no fabricante? Tais respostas não são encontradas em laboratório. Entrevistas, muitas fotos e atenção aos detalhes são apenas o começo.

‘Go team’, a linha de frente

O coração das investigações do NTSB  é seu “go team”, equipe que responde a um acidente, dirigindo-se imediatamente ao local da ocorrência, mobilizando o amplo espectro de competências técnicas necessárias para resolver os complexos problemas geralmente associados aos acidentes aéreos.

O “go team” pode ser composto por três, quatro ou mais de uma dúzia de especialistas da sede do NTSB em Washington, que são escalados em regime de rotação para a mais rápida reação à ocorrência em questão. O comando de campo de um “go team” é o Investigador Responsável (IIC), profissional sênior com muitos anos de experiência no NTSB e na indústria. Cada investigador é um especialista responsável por uma parte claramente definida dentro da sequência do programa. Quando se trata de acidentes aeronáuticos, estas especialidades e respectivas responsabilidades são:

OPERAÇÕES: Histórico do voo acidentado e trabalho dos tripulantes anterior ao acidente abrangendo um período julgado de relevância com a investigação.   

ESTRUTURAS: Documentação sobre os destroços da estrutura e cenas do acidente, incluindo o cálculo dos ângulos de impacto para ajudar na determinação da trajetória pré-impacto e atitude da aeronave.

GRUPOS PROPULSORES: Exame dos motores (eventualmente, hélices) e respectivos acessórios.

SISTEMAS: Estudo dos componentes hidráulico, elétrico, pneumático e sistemas associados, juntamente com instrumentos e elementos do sistema de controles de voo.

CONTROLE DO TRÁFEGO AÉREO: Reconstituição dos serviços de tráfego aéreo prestados à aeronave, inclusive dados do radar do Controle de Tráfego Aéreo e transcrição das radiocomunicações controlador-piloto.

CONDIÇÕES DO TEMPO: Compilação de todas as informações meteorológicas pertinentes ao acidente.

DESEMPENHO HUMANO: Estudo do desempenho da tripulação e de todos os fatores anteriores ao acidente que possam estar envolvidos em um eventual erro humano, como fadiga, medicação, álcool, drogas, histórico médico, treinamento, carga de trabalho, projeto de equipamentos e ambiente de trabalho.

FATORES DE SOBREVIVÊNCIA: Documentação sobre forças de impacto e ferimentos, evacuação, planejamento comunitário para enfrentar emergências e todos os esforços para o resgate de passageiros.

Sob o comando do Investigador Responsável, cada um dos investigadores do NTSB lidera o que é chamado “grupo de trabalho” em uma das áreas de sua especialidade. Cada qual é, na realidade, um subcomitê da equipe geral de investigação. Estes grupos, por sua vez, recebem a colaboração de órgãos representativos como a FAA, da companhia aérea envolvida, dos sindicatos de pilotos e dos tripulantes de cabine, dos fabricantes dos motores e células, e outros do gênero.

Muitas vezes estes grupos agregados são formados no próprio local do acidente para análises adicionais – análises de desempenho, registros de manutenção e testemunhas oculares são um bom exemplo. As equipes especialistas em gravadores de dados e de voz se reúnem na sede do NTSB.

Uma vez ao dia, ao menos, durante a fase das investigações de campo, um dos cinco membros do Conselho que acompanha o time transmite à mídia informações mais recentes oriundas de seus trabalhos. Um profissional de relações públicas também mantém contato com a mídia. Somente são divulgadas informações factuais, não se tolerando especulações.

Em acidentes de maior vulto, especialistas em assistência em desastres nos transportes acompanham a equipe para cumprir as responsabilidades do Conselho segundo a Lei de Assistência à Família em Casos de Desastres Aeronáuticos, votada em 1966.

Recomendações de segurança

Os grupos individuais de trabalho permanecem no local do acidente, o quanto julgarem necessário: de alguns dias a algumas semanas. Alguns se deslocam, como os especialistas em propulsão, que podem acompanhar a desmontagem completa de um motor no fabricante ou instalação de manutenção, os de sistemas na fábrica de instrumentos, os de operações na base de treinamento da companhia aérea envolvida – todos bons exemplos. Recomendações de segurança podem ser emitidas a qualquer momento ao longo do período de investigações.

O NTSB investiga anualmente cerca de 2000 acidentes e incidentes aeronáuticos, e 500 acidentes com outros modais de transporte –ferroviários, rodoviários, marítimos e relativos a transporte de produtos em dutos. Conta para tanto com um quadro permanente em torno de 400 funcionários.

A parte mais importante das atribuições do NTSB são suas “recomendações de segurança”. As áreas que mostram deficiências neste quesito precisam ser atendidas no menor prazo possível, muitas vezes envolvendo anúncios antes que a investigação completa tenha sido concluída.

Um exemplo típico foi o acidente com o voo 800 da TWA tão logo concluído que uma explosão no tanque central de combustível foi a causa da desintegração em voo do 747. O NTSB emitiu uma recomendação urgente de segurança e três outras em 1996, quatro anos antes do encerramento de sua investigação. Esta, apontava para a necessidade de eliminação dos vapores combustível-ar em tanques de combustível dos aviões. Recomendações adicionais foram emitidas em 1997 com relação à detecção de explosivos e mais seis em 1998, no sentido de se melhorar os sistemas indicadores do volume de combustível em seus tanques.

Quando o NTSB, finalmente em 2000, publicou seu relatório final sobre o TWA 800, quatro recomendações adicionais de segurança foram emitidas, agora com relação aos sistemas de fios e cabos elétricos das aeronaves.

Audiência pública

O NTSB pode instituir uma audiência pública em casos de acidentes de grande perfil. Sua finalidade é a de coletar depoimentos juramentados de testemunhas arroladas sobre determinados aspectos detectados ao longo das investigações e ainda para permitir que o público acompanhe o progresso das investigações. Estas audiências são geralmente realizadas cerca de seis meses após sua ocorrência ou postergadas no caso de investigações mais complexas.

Quando chega a hora da conclusão final das investigações, participam de sua elaboração apenas membros do Conselho, embora todos os órgãos presentes ao longo processo sejam convidados a encaminhar suas opiniões e conclusões para serem juntadas à documentação geral.

Uma vez adotado em reunião pelo NTSB, é elaborada uma síntese das conclusões colocada no website do Conselho sob o item “Publications”, enquanto o processo completo fica disponível no mesmo site, após algumas semanas.