Lições após a tragédia

Uma análise do laudo sobre o acidente aéreo que matou Eduardo Campos

Relatório do Cenipa revela graves problemas de segurança de voo na aviação geral, da certificação de pilotos à compulsão pelo pouso

Escrito por Edmundo Ubiratan, Giuliano Agmont e Oswaldo Gomez em 21 de Janeiro de 2016 às 16:47





O acidente fatal com o jato de negócios que transportava o então presidenciável Eduardo Campos e parte de sua comitiva naquele fatídico dia 13 de agosto de 2014 estarreceu o Brasil. Mais conhecido como Citation XLS+, o Cessna CE 560 XL+ matrícula PR-AFA, avaliado em U$D 8 milhões, com capacidade para transportar até nove passageiros a mais de 800 km/h, caiu sobre área povoada na cidade de Santos, no Litoral Sul de São Paulo, e tirou da disputa pelo mais elevado cargo executivo do país o terceiro colocado nas pesquisas eleitorais. Perderam a vida no desastre os sete ocupantes a bordo do avião. Três transeuntes no solo ficaram feridos. No Brasil, 16 unidades do CE 560 constam no Registro Aeronáutico Brasileiro, das quais 10 ainda estão em operação.

O laudo final apresentado nesta semana pelo Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos), órgão pertencente à Força Aérea Brasileira, indica “perda de controle em voo” como fator preponderante para o acidente. Com participação da National Transportation Safety Board (NTSB), dos Estados Unidos, e da Transportation Safety Board (TSB), do Canadá, o relatório final descreve falhas críticas que envolvem a aviação geral brasileira. Especialistas acreditam que um dos aspectos a serem trabalhados na cultura dos pilotos de aeronaves leves após o desastre é a chamada “compulsão pelo pouso”, ou seja, a decisão de aterrissar sem dispor das condições ideais de segurança para tal, normalmente pela pressão de transportar “gente importante que não tem tempo a perder”. Essa situação se agrava diante da falta de infraestrutura tanto aeroportuária quanto de controle de tráfego aéreo em regiões importantes para a economia do país, como a Baixada Santista.

Mergulho do nariz

O relatório dá a entender – e especialistas em segurança de voo ouvidos por AERO Magazine confirmam – que um pequeno mergulho do nariz do avião durante uma tentativa de arremetida levou a um descontrole irreversível do voo, possivelmente por falta de coordenação dos tripulantes em relação ao que viam através do para-brisas e o que informavam os comandos de voo. Pilotos atestam que o Citation XLS+ possui características de voo singulares, que, em alguns momentos, podem tornar sua pilotagem crítica. O modelo é uma evolução do Citation Excel, cujo projeto deriva da junção das asas da série Citation V Ultra com a fuselagem das séries Citation III e VII, aliado a novos motores de grande potência. Isso permitiu a construção de um avião capaz de operar em pistas curtas com performance de subida elevada.

Na prática, o XLS+ possui algumas características de voo bastante pronunciadas, como a tendência de subir o nariz de forma acentuada em casos de decolagem e arremetida. Nessas situações, é exigido uso intenso do chamado compensador de arfagem (que controla o ângulo de subida ou descida), que fica na parte de trás da aeronave. O uso de tal dispositivo é comum a todos os aviões existentes, no entanto, no caso do XLS+, exige mais atenção aos procedimentos descritos em manual. Esse aumento da carga de trabalho associado à falta de entrosamento entre piloto e copiloto, o chamado CRM (Cockpit Resource Management), pode ter contribuído para a tragédia. As famílias das vítimas falam em processar o fabricante da aeronave por erro de projeto. Especialistas acreditam que, ainda que o avião tenha características “ariscas” de pilotagem, os tripulantes precisariam conhecer essas peculiaridades da máquina e seguir os procedimentos de voo previstos em manual para evitar situações de risco. 

Copiloto deficiente

Pelo relatório do Cenipa, ficam demonstradas também deficiências consideráveis na formação e na proficiência do copiloto, que foi checado obtendo sempre os resultados mínimos necessários para ser aprovado. Durante o treinamento para voar comercialmente modelos Airbus A320, o copiloto chegou a ser desligado pela companhia aérea ainda na fase de instrução por apresentar desempenho abaixo dos mínimos exigidos. Além disso, o relatório destaca que o comandante, dias antes do acidente, havia comentado que a operação do copiloto não era adequada, o que o estaria sobrecarregando. De acordo com o Cenipa, o “copiloto mostrava-se apático e desatento, esquecendo constantemente de realizar ou conferir tarefas sob sua responsabilidade”.

Qualificação dos Inspac

Um ponto importante a se discutir é que o Inspac (Inspetor de Aviação Civil) que concedeu a licença ao copiloto não era familiarizado com a versão XLS+ do jato, portanto, pode ter realizado uma análise menos criteriosa sobre a proficiência de voo. Embora ambos os pilotos tivessem as carteiras válidas para voar o avião, nenhum havia realizado a adaptação específica para o XLS+, que difere de seus irmãos Excel e XLS em determinadas características. A tabela abaixo mostra que os tripulantes estavam devidamente habilitados e com os certificados médico dentro da validade e com experiência. Segundo o CENIPA, o comandante era “experiente e sabia gerenciar condições adversas”, dispondo ainda de experiência em voos nacionais e internacionais. Já o copiloto apresentava notas baixas em seu currículo.

 HORAS VOADAS     
 Discriminação Comandante  Copiloto 
Totais  6.235:55 5.279:45
Totais, nos últimos 30 dias  53:00 54:40
Totais, nas últimas 24 h  00:42 00:42
Neste tipo de aeronave 130:05 95:45
Nesta aeronave, nos últimos 30 dias  53:00 54:40
Nesta aeronave, nas últimas 24h  00:42 00:42

 

Meteorologia

O relatório final descreve detalhes da operação e aponta que no fatídico dia uma frente fria se aproximava da região de Santos, prevendo redução de teto e visibilidade horizontal associada à chegada de chuva e névoa úmida. Na ocasião, a Base Aérea de Santos já operava por instrumentos, devido às condições meteorológicas na região.

Na esquerda, observa-se a restrição horizontal, com baixa visibilidade momentos após o acidente, na direita, observa-se o mesmo ponto um dia antes com visibilidade acima de 10 km.

Por ser um aeródromo militar, a base aérea de Santos não conta com torre, apenas uma rádio, que é um sistema de informação. Embora mais limitado que uma torre, alguns dados deveriam ter sido informados, como a condição meteorológica constante no Sigmet 6, que havia sido emitido pelo CMV-CW. O Sigmet informava base da camada de nuvens mais baixas e a visibilidade correta no aeródromo. Durante as comunicações, em nenhum momento a tripulação da aeronave questionou a Rádio Santos sobre essas informações, que seriam importantes para o julgamento a respeito das condições a serem encontradas durante a aproximação e o pouso – até porque, no primeiro contato, a aeronave havia recebido da Rádio Santos a informação de que o aeródromo operava sob condições IMC (Instrument Meteorological Conditions).


Violação grave

Um fator importante apontado pelos técnicos do Cenipa refere-se ao descumprimento de normas de voo por parte dos pilotos e também do órgão de controle de tráfego aéreo. Durante a aproximação para pouso na Base Aérea de Santos, a tripulação se desviou da aerovia W6 sem motivo, enquanto deveria seguir para iniciar o procedimento instrumento ECHO 1, ou seja, adotou um procedimento fora do previsto. Ao contatar a Rádio Santos, órgão responsável pelas operações aéreas na base, a tripulação afirmou ter realizado o bloqueio e rebloqueio do procedimento e que estava iniciando a aproximação final. Porém, registros de radar apontam que a aeronave não realizou os procedimentos e ingressou diretamente na perna de aproximação final, fato considerado uma violação grave.

Não conseguindo pousar, a tripulação realizou uma passagem baixa sobre a pista, com objetivo de perfazer o que os pilotos chamam de “circular”, iniciando um novo procedimento de pouso. Porém, tal manobra exige que o piloto em comando (que está voando o avião no momento) mantenha contato visual externo com o terreno, fator que naquele momento contribuiu para uma desorientação espacial. De acordo com o procedimento ECHO 1, em caso de não haver contato visual com a pista era compulsório prosseguir com a arremetida. Conforme instrui o Manual Brasileiro de Inspeção em Voo (MANINV-BRASIL), após o acidente, especialistas da Força Aérea testaram os auxílios à navegação utilizados pelo PR-AFA durante a aproximação, verificando que o NDB RR não estava operacional. Ainda que não tenha contribuído para o acidente, a desativação deste balizador revelou-se indevida.

Gravador inoperante

Mais um aspecto importante, e estranho, é que o Cockpit Voice Record (CVR) recuperado não registrou os últimos momentos antes da queda da aeronave. Com suspeita de falha, a caixa preta foi enviada para a Flórida por intermédio do NTSB a fim de identificar o registro de falha de funcionamento. Nada, porém, foi identificado. No fim, os peritos constataram que o CVR parou de funcionar após uma manutenção realizada no período de 26 de dezembro de 2012 a 23 de janeiro de 2013. A partir de então, não há mais novos registros no CVR, ou seja, a aeronave ficou 18 meses e 21 dias, com 216 horas de voo, sem um novo registro desde a última manutenção. De acordo com a certificação primária do Cessna CE 560 XLS+, o CVR é um item importante na operação, tanto que, com 15 dias de inoperância do gravador, a aeronave deve ser submetida à intervenção técnica para resolução do problema, não podendo efetuar novo voo até que o equipamento volte a funcionar normalmente.

A pergunta que fica é: estariam os tripulantes da aeronave sabendo dessa inoperância do CVR? De acordo com os registros de manutenção da aeronave, não houve qualquer relatado de irregularidade com a operação do CVR no PR-AFA. Com isso, o relatório do CENIPA é categórico em dizer que a aeronave não atendia às exigências mínimas de aeronavegabilidade, ou seja, não poderia operar dentro das condições em que estava no voo fatal.

Os fatores contribuintes

Um acidente aeronáutico nunca ocorre por uma causa única, ele é consequência de uma série de fatores que se interligam até o trágico desfecho final. De acordo com o CENIPA, os fatores que contribuíram para o acidente do PR-AFA, foram: Atitude, Condições Meteorológicas Adversas, Desorientação Espacial e Indisciplina de Voo. Veja um pouco mais sobre cada um deles:

Atitude: a realização da aproximação de forma diferente da prevista em carta demonstra falta de cumprimento dos procedimentos padrão, iniciando a sequência de eventos que levou à aproximação perdida, influenciada pelo excesso de confiança do comandante, devido à sua experiência acumulada anteriormente.

Condições meteorológicas adversas: caso os procedimentos previstos na carta ECHO 1 fossem fielmente seguidos, as condições meteorológicas não se configurariam em risco à operação, mesmo que próximo dos mínimos operacionais e abaixo dos mínimos para circular. Porém, ao se desviar do que previa a ECHO 1, a meteorologia entrou como um fator complicador para a pilotagem da aeronave.

Desorientação espacial: fatores como redução da visibilidade, estresse, aumento da carga de trabalho por conta da arremetida, manobras com carga acima de 1,15 g, falta de treinamento e possível perda da consciência situacional favoreceram à desorientação espacial, constatada pelo elevado ângulo de arfagem negativo, pela alta velocidade e pela potência desenvolvida nos motores da aeronave no momento do impacto.

Indisciplina de voo: a tripulação não seguiu o procedimento padrão para a aproximação final, desviando da aerovia W6 e reportando posições diferentes das posições reais até o momento em que declarou aproximação final. A carta de procedimento de aproximação por instrumentos ECHO 1 da Base Aérea previa condições de trajetória para aproximação que não foram seguidas, bem como as recomendações do fabricante para os parâmetros de velocidade durante essa fase, configurando uma aproximação não estabilizada. A realização da passagem baixa sobre a pista com posterior tentativa de realizar um procedimento chamado “circular” abaixo dos mínimos meteorológicos contribuiu para a desorientação espacial, uma vez que o previsto na carta era prosseguir com a arremetida.

Conclusão e recomendações

O relatório tem como conclusão que a aplicação de comandos errôneos na aeronave, falta de afinidade entre os pilotos, formação deficiente, fadiga, fraseologia do órgão ATS, memória, percepção, planejamento de voo, processos organizacionais, sistemas de apoio e sobrecarga de tarefa foram possíveis fatores contribuintes.

A investigação do CENIPA não tem caráter punitivo, mas, sim, preventivo. Após o estudo dos fatores que contribuíram com os acidentes, emite-se uma série de recomendações a fim de evitar que outros acidentes ocorram pelas mesmas causas. Todas as 13 recomendações do CENIPA estão disponíveis no relatório final, sendo nove delas direcionadas à ANAC, três ao Departamento de Controle de Espaço Aéreo e uma à Diretoria de Saúde da Aeronáutica.

A ANAC já iniciou a execução das recomendações do CENIPA e o PAME-RJ regulou os processos de manutenção preventiva dos equipamentos de auxílio à navegação, com a implantação de Boletins Técnicos com informações adicionais para a realização das manutenções. Dentre as demais recomendações se destacam a melhor qualificação dos Inspac e também problemas associados à formação e à manutenção. 


LEIA MAIS SOBRE O ACIDENTE: 

> Relatório completo do Cenipa

> Alerta para a aviação geral 

> Os riscos da fadiga 

 


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